El CDA (Clinical Document Architecture) és una especificació per l'intercanvi de documents creats per HL7® Internacional que utilitza el XML, el model de informació d'HL7 (RIM), la metodologia d'HL7 V3 y vocabularis controlats o locals (SNOMED CT, ICD, LOINC, etc.).

El CDA estandarditza l'estructura i la semàntica necessària per a l'intercanvi de documents. Es pot utilitzar de manera simple o complexa en funció del que es requereixi, des d'enviar un document amb la mínima informació contextual, fins a enviar-lo completament codificat i referenciat. Es pot comparar el seu potencial de reutilització amb la càrrega d'un bateria: quant més s'inverteixi a codificar la informació inclosa, major potencial de reutilització posterior de la informació es pot obtenir.

Els principals objectius de l'ús de CDAs són:

• Implementació efectiva a nivell de costos, abastant el major ventall possible de Sistemes d'Informació.
• Suportar intercanvi de documents entre usuaris de diferents nivells tecnològics.
• Aconseguir la longevitat de la informació basada en aquesta arquitectura.
• Promoure la independència del mecanisme de transferència o emmagatzematge.

Les principals característiques de l'estàndard HL7 CDA R2 són:

• Persistència: un document clínic continua existint sense alteracions per un període de temps definit per requeriments locals i reguladors.
• Responsabilitat: Un document clínic ha de ser mantingut per una organització a la qual s'assigna la seva cura.
• Potencial per a autenticació: Un document clínic és un paquet d'informació que té prevista la seva autenticació legal.
• Context: Un document clínic estableix un context per al seu contingut: pacient, prestador, participants, etc.
• Completesa: L'autenticació o signatura d'un document clínic aplica a tot el seu contingut i no aplica a porcions del contingut sense el context del document.
• Llegibilitat: El document ha de ser llegit pels éssers humans sense inconvenients.

Es importante diferenciar documentos clínicos (HL7 CDA R2) de los mensajes (HL7 V2.x), y por lo tanto, a la hora de utilizar un estándar o el otro, no es cuestión de preguntarse si es mejor usar documentos o mensajes, sino saber cuándo hay que utilizar documentos y cuando utilizar mensajes.

En el cuadro siguiente se resumen las principales diferencias entre documentos y mensajes:

Los profesionales asistenciales, como los médicos, están acostumbrados a intercambiar documentos, como un informe de alta o una interconsulta, por eso les resulta más sencillo familiarizarse y entender los CDAs, a diferencia de los mensajes. Los documentos muestran la forma histórica del registro médico, y permiten mezclar texto narrativo libre (información no estructurada) con información estructurada.

Además los documentos, a diferencia de los mensajes, permiten la firma legal del responsable, tal como se ha ido realizando hasta ahora en papel.

El CDA consta principalmente de dos partes: la cabecera y el cuerpo.

La cabecera brinda la información contextual requerida y permite identificar y clasificar el documento. Algunos de los principales datos que contiene la cabecera són:

• Datos de identificación del documento,
• Información referente a autoría y autenticación
• Datos del encuentro y el paciente, etc.

El cuerpo contiene aquello que se presenta al receptor, es decir, el reporte clínico. El cuerpo puede ser estructurado o no estructurado:

• Estructurado
  • Se puede mostrar por pantalla utilizando la tecnologia stylesheet y XSL-FO.
  • Contiene todo el contenido que se puede firmar digitalmente
  • Permite el uso de tags XHTML (list, caption, render multimedia, etc.)
• No estructurado
  • Permite incorporar de forma directa texto plano o un documento PDF en Base64.

Cuando el cuerpo del CDA es estructurado, este contiene lo que se conoce como el elemento <structuredBody>, el cual se divide en secciones <section> que pueden anidarse.

Cada sección contiene un único bloque narrativo <text> y contiene cero o más entradas CDA <entry>.

Las entries son estructuras basadas en el RIM. Todos los elementos son actos codificados según el vocabulario controlado de HL7 V3. La estructura sigue un modelo muy definido, orientado a objetos, y se puede validar contra esquemas existentes. Esto permite la interoperabilidad semántica adicional al texto narrativo, codificando por ejemplo los resultados, diagnósticos, observaciones, etc., y la creación automática de tablas de contenidos, contenido vinculado, etc.

Gracias a la codificación de las entries, éstas pueden ser leídas por otras aplicaciones y permite realizar búsquedas, organizar o ‘parsear´ de forma correcta para los sistemas automatizados. La codificación utilizada puede ser LOINC / SNOMED CT / ICD9, etc.