El CDA (Clinical Document Architecture) es una especificación para intercambio de documentos creado por HL7 Internacional que utiliza el XML, el modelo de información de HL7 (RIM), la metodología de HL7 V3 y vocabularios controlados o locales (SNOMED CT, ICD, LOINC, etc.).

El CDA estandariza la estructura y la semántica necesaria para el intercambio de documentos. Se puede utilizar de manera simple o compleja en función de lo que se requiera, des de enviar un documento con la mínima información contextual, hasta enviarlo completamente codificado y referenciado. Se puede comparar su potencial de reutilización con la carga de un batería: cuánto más se invierta en codificar la información incluida, mayor potencial de reutilización posterior de la información se puede obtener.

Los principales objectivos del uso de CDAs són:

• Implementación efectiva a nivel de costes, abarcando el mayor abanico posible de Sistemas de Información.
• Soportar intercambio de documentos entre usuarios de diferentes niveles tecnológicos.
• Conseguir la longevidad de la información basada en esta arquitectura.
• Promover la independencia del mecanismo de transferencia o almacenamiento.

Las principales características del estándar HL7 CDA R2 son:

• Persistencia: un documento clínico continúa existiendo sin alteraciones por un periodo de tiempo definido por requerimientos locales y regulatorios.
• Responsabilidad: Un documento clínico debe ser mantenido por una organización a la cual se asigna su cuidado.
• Potencial para autenticación: Un documento clínico es un paquete de información que tiene prevista su autenticación legal.
• Contexto: Un documento clínico establece un contexto para su contenido: paciente, prestador, participantes, etc.
• Completitud: La autenticación o firma de un documento clínico aplica a todo su contenido y no aplica a porciones del contenido sin el contexto del documento.
• Legibilidad: El documento debe ser leído por los seres humanos sin inconvenientes.

Es importante diferenciar documentos clínicos (HL7 CDA R2) de los mensajes (HL7 V2.x), y por lo tanto, a la hora de utilizar un estándar o el otro, no es cuestión de preguntarse si es mejor usar documentos o mensajes, sino saber cuándo hay que utilizar documentos y cuando utilizar mensajes.

En el cuadro siguiente se resumen las principales diferencias entre documentos y mensajes:

Los profesionales asistenciales, como los médicos, están acostumbrados a intercambiar documentos, como un informe de alta o una interconsulta, por eso les resulta más sencillo familiarizarse y entender los CDAs, a diferencia de los mensajes. Los documentos muestran la forma histórica del registro médico, y permiten mezclar texto narrativo libre (información no estructurada) con información estructurada.

Además los documentos, a diferencia de los mensajes, permiten la firma legal del responsable, tal como se ha ido realizando hasta ahora en papel.

El CDA consta principalmente de dos partes: la cabecera y el cuerpo.

La cabecera brinda la información contextual requerida y permite identificar y clasificar el documento. Algunos de los principales datos que contiene la cabecera són:

• Datos de identificación del documento,
• Información referente a autoría y autenticación
• Datos del encuentro y el paciente, etc.

El cuerpo contiene aquello que se presenta al receptor, es decir, el reporte clínico. El cuerpo puede ser estructurado o no estructurado:

• Estructurado
  • Se puede mostrar por pantalla utilizando la tecnologia stylesheet y XSL-FO.
  • Contiene todo el contenido que se puede firmar digitalmente
  • Permite el uso de tags XHTML (list, caption, render multimedia, etc.)
• No estructurado
  • Permite incorporar de forma directa texto plano o un documento PDF en Base64.

Cuando el cuerpo del CDA es estructurado, este contiene lo que se conoce como el elemento <structuredBody>, el cual se divide en secciones <section> que pueden anidarse.

Cada sección contiene un único bloque narrativo <text> y contiene cero o más entradas CDA <entry>.

Las entries son estructuras basadas en el RIM. Todos los elementos son actos codificados según el vocabulario controlado de HL7 V3. La estructura sigue un modelo muy definido, orientado a objetos, y se puede validar contra esquemas existentes. Esto permite la interoperabilidad semántica adicional al texto narrativo, codificando por ejemplo los resultados, diagnósticos, observaciones, etc., y la creación automática de tablas de contenidos, contenido vinculado, etc.

Gracias a la codificación de las entries, éstas pueden ser leídas por otras aplicaciones y permite realizar búsquedas, organizar o ‘parsear´ de forma correcta para los sistemas automatizados. La codificación utilizada puede ser LOINC / SNOMED CT / ICD9, etc.