HL7 CDA Release 2

El CDA (Clinical Document Architecture) és una especificació per l'intercanvi de documents creats per HL7 Internacional que utilitza el XML, el model d'informació d'HL7 (RIM), la metodologia d'HL7 V3 i vocabularis controlats o locals (SNOMED CT, ICD, LOINC, etc.).

El CDA estandarditza l'estructura i la semàntica necessària per a l'intercanvi de documents. Es pot utilitzar de manera simple o complexa en funció del que es requereixi, des d'enviar un document amb la mínima informació contextual, fins a enviar-lo completament codificat i referenciat. Es pot comparar el seu potencial de reutilització amb la càrrega d'un bateria: com més s'inverteixi a codificar la informació inclosa, major potencial de reutilització posterior de la informació es pot obtenir.

Els principals objectius de l'ús de CDAs són:

• Implementació efectiva a nivell de costos, abastant el major ventall possible de Sistemes d'Informació.
• Suportar intercanvi de documents entre usuaris de diferents nivells tecnològics.
• Aconseguir la longevitat de la informació basada en aquesta arquitectura.
• Promoure la independència del mecanisme de transferència o emmagatzematge.

Les principals característiques de l'estàndard HL7 CDA R2 són:

• Persistència: un document clínic continua existint sense alteracions per un període de temps definit per requeriments locals i reguladors.
• Responsabilitat: Un document clínic ha de ser mantingut per una organització a la qual s'assigna la seva cura.
• Potencial per a autenticació: Un document clínic és un paquet d'informació que té prevista la seva autenticació legal.
• Context: Un document clínic estableix un context per al seu contingut: pacient, prestador, participants, etc.
• Completesa: L'autenticació o signatura d'un document clínic aplica a tot el seu contingut i no aplica a porcions del contingut sense el context del document.
• Llegibilitat: El document ha de ser llegit pels éssers humans sense inconvenients.

El CDA consta principalment de dues parts: la capçalera i el cos.

La capçalera brinda la informació contextual requerida i permet identificar i classificar el document. Alguna de les principals dades que conté la capçalera són:

• Dades d'identificació del document,
• Informació referent a autoria i autenticació
• Dades de la trobada i el pacient, etc.

El cos conté allò que es presenta al receptor, és a dir, el report clínic. El cos pot ser estructurat o no estructurat:

• Estructurat
  • Es pot mostrar per pantalla utilitzant la tecnologia stylesheet y XSL-FO.
  • Conté tot el contingut que es pot signar digitalment
  • Permet l'ús de tags XHTML (list, caption, render multimèdia, etc.)
• No estructurat
  • Permet incorporar de forma directa text pla o un document PDF en Base64.

Quan el cos del CDA és estructurat, aquest conté el que es coneix com l'element <structuredBody>, el qual es divideix en seccions <section> que poden anidar-se.

Cada secció conté un únic bloc narratiu <text> i conté zero o més entrades CDA <entry>.

Les entries són estructures basades en el RIM. Tots els elements són actes codificats segons el vocabulari controlat d'HL7 V3. L'estructura segueix un model molt definit, orientat a objectes, i es pot validar contra esquemes existents. Això permet la interoperabilitat semàntica addicional al text narratiu, codificant per exemple els resultats, diagnòstics, observacions, etc., i la creació automàtica de taules de continguts, contingut vinculat, etc.

Gràcies a la codificació de les entries, aquestes poden ser llegides per altres aplicacions i permet realitzar cerques, organitzar o ‘analitzar´ de forma correcta per als sistemes automatitzats. La codificació utilitzada pot ser LOINC / SNOMED CT / ICD9, etc.